GSC ROOTプログラム2023　受講生申し込みフォーム

応募者氏名（姓）

応募者氏名（名）

応募者氏名ふりがな（姓）

応募者氏名ふりがな（名）

性別

自宅郵便番号

‐（ハイフン）を入れて、半角英数字で記入してください。

自宅住所

電子メール

連絡がつくメールアドレスをご記入ください。
応募の確認メールやROOTプログラム事務局からの連絡の送り先となります。入力間違いが無いよう、ご注意ください。

電子メール（確認用）

確認のため、もう一度メールアドレスをご記入ください。
コピー＆ペーストはできません。

携帯番号（応募者）

ご自身の携帯電話の番号を ‐（ハイフン）を入れてご記入ください。

携帯番号（保護者）

保護者の方の携帯電話の番号を ‐（ハイフン）を入れてご記入ください。

固定電話

ご自宅の固定電話の番号を ‐（ハイフン）を入れてご記入ください。

学校名

学年

申し込み時点で高校3年年生の方は、規定により2年目以降の実践ステージに進むことはできませんので、ご注意ください。

学校郵便番号

‐（ハイフン）を入れて、半角英数字で記入してください。

学校所在地

学校の住所を市区町村まで記載してください。

イベント参加可能性

基礎ステージの受講には、以下の４つのイベントへの参加が原則として必須となっています。やむを得ない事情があり参加できない可能性がある場合は「要相談」を選択し、その理由を記入してください。

質問	参加可能	要相談
a) オリエンテーション (7/30)	参加可能	要相談
b) 全体セッションⅠ (8/19-20)	参加可能	要相談
c) 全体セッションⅡ (10/21-22)	参加可能	要相談
d) サマリーセッション (1/6-7)	参加可能	要相談

要相談の理由

面接希望日

以下の６つの日程より、面接を希望する日程を第三希望まで選択してください。
なお、時間は指定できません。時間帯の目安は、午前が10時から12時、午後が13時から16時ですが、前後する場合もあります。

質問	7月8日（土）午前	7月8日（土）午後	7月9日（日）午前	7月9日（日）午後	7月17日（月・祝）午前	7月17日（月・祝）午後
第一希望	7月8日（土）午前	7月8日（土）午後	7月9日（日）午前	7月9日（日）午後	7月17日（月・祝）午前	7月17日（月・祝）午後
第二希望	7月8日（土）午前	7月8日（土）午後	7月9日（日）午前	7月9日（日）午後	7月17日（月・祝）午前	7月17日（月・祝）午後
第三希望	7月8日（土）午前	7月8日（土）午後	7月9日（日）午前	7月9日（日）午後	7月17日（月・祝）午前	7月17日（月・祝）午後

オンライン講義への対応

ROOTプログラムへの参加は、インターネットに接続できる環境があることを前提としています。また、レポートや発表資料はWordやExcel、PowerPointなどのソフトウェアを使用します。これらのソフトウェアが使えるPCをお持ちであることを推奨します。
事情によりネットワーク環境やPC環境が十分でない場合は、相談を受け付けますので記載してください。

質問	有	無
自宅でインターネットに接続できる環境はありますか？	有	無
自宅にROOTプログラムのオンライン授業の受講などに使用できるパソコンはありますか？	有	無
インターネットによるオンライン授業を受けたことはありますか？	有	無

ネットワーク・PC環境についての相談

推薦書の有無

推薦書の有無について該当する方にチェックを入れてください。

有

無

２．GSC-ROOTプログラムについて

１）応募しようと思った動機

200文字以上記入してください。改行は10回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は700文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

２）現時点で、研究したいこと、実現したいことは何ですか？

ROOTプログラムでは研究の実施に向けた取り組みを行います。現時点で研究したいことや実現したいことを書いてください。複数のキーワードをまとめて書いていただいても、またはキーワードごとに書いていただいても構いません。
200文字以上記入してください。改行は10回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は700文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

３）興味のある分野

下の４分野より興味のある分野は○を、無い分野は×を選択してください。○は２つ程度選んでください。

質問	○	×
物質科学分野（例：物理、化学、宇宙、材料、電気）	○	×
生命科学分野（例：生命、生物、生態システム、医療）	○	×
情報・計算科学分野（例：プログラム開発、インターネット・通信、シミュレーション、データ解析、計算機ハードウェア、数理）	○	×
人間・環境学分野（例：地球環境、生態系、地学、防災、生活、人間社会）	○	×

４）興味のあるキーワード

興味のあるキーワードを5-10個書いてください。

３．これまでに興味を持って探求してきたこと

１）探究してきたこと（したかったこと）は何ですか？

「２．GSC-ROOTプログラムについて」で書いたキーワードやそれ以外の事柄に関して、これまで探求してきたこと（したかったこと）は何ですか？複数のキーワードをまとめて書いていただいても、またはキーワードごとに書いていただいても構いません。
200文字以上記入してください。改行は7回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は500文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

２）どんな方法で、どのくらい探求しましたか？

１）で書いた問いに対して、どんな方法で答えようと（解決しようと）考えましたか？また、どのくらい答えられるまで（どのくらい解決できるまで）探究しましたか？それぞれについて書いてください。
200文字以上記入してください。改行は7回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は500文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

３）探究した結果、分かったこと、分からなかったこと、実現できたことは何ですか？

２）で書いた探究の結果、分かったこと、分からなかったこと、実現できたこと、それぞれについて書いてください。
改行は10回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は700文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

４）探究活動での困難とそれをどう乗り越える工夫をしましたか？

探究活動を通じて出会った障害や困難は何か？また、それをどう乗り越える工夫をしたかについて書いてください。
改行は5回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は400文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

４．これまでの活動歴

理科や数学などに関係する活動歴があれば書いてください

自由に書いてください（例えば、理科部等での活動、科学コンテストへの参加、「３．これまで興味を持って探求してきたこと」に書ききれなかった探究活動など）。該当するものが無い場合は、「特になし」と書いてください。
改行は3回程度以内としてください（改行が多いと、審査時の印刷資料の枠に収まらない場合があります）。字数は250文字まで（改行は2文字分カウントされます）。

補助資料の提出

これまでの探究活動などでの成果物（研究発表で使用したスライドやポスター、表彰された場合は賞状のコピーなど）があれば、補助資料として５つまで提出できます。
ファイル名は、氏名をローマ字表記_数字.pdf としてください。

補助資料１